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戈谢病——世界难题 中国经验:外科手术辅以药物治疗——哈尔滨医科大学成功完成第17例戈谢病手术
新闻来源:中新网黑龙江新闻 | 发布日期时间:2019年08月26日 09:45

  中新网黑龙江新闻8月26日电(张新浩)2019年8月,哈医大一院成功为14岁女孩小李(化名)实施了部分脾切除术,小李被确诊为一种极其罕见的疾病—戈谢病。医生在她的身上切除了重达8斤的脾脏,挽救了她的生命。这也是哈医大一院迄今为止完成的第17例戈谢病手术。

  小李家住内蒙古,因为鼻子反复出血,2年前在上海新华医院确诊戈谢病,辗转到北京等医院进行药物治疗,但是效果不佳并出现发育迟缓、严重贫血、巨脾、反复鼻出血,小李已经无法像正常孩子一样上学生活。而有效果的特效药价格昂贵,小李的家庭无力承担。后经人介绍,小李一家辗转到哈医大一院,找到了已经完成16例戈谢病患者手术的乔海泉教授。乔海泉经过术前准备、输血、输液支持对症治疗,并辅助相关检查后,于2019年8月14日为小李施行了部分脾切除术。当打开腹腔后医生发现,小李的脾脏已达盆腔,横向生长,大小38cm×27.5cm,乔海泉教授为小李施行了保留副脾及脾上极部分脾切除术,切除脾脏4kg,小李目前术后恢复良好,再经过一段时间的修养就可以像正常人一样生活了。

  专家为您解读戈谢病

  戈谢病是溶酶体贮积病中最常见的一种,为常染色体隐性遗传,由法国医生 Phillipe Gaucher在1882年首先发现,50年后Aghion报道戈谢病的发生是由于葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、中枢神经系统等的单核-吞噬细胞内的蓄积所致,Brady等在1964年发现葡糖脑苷脂的贮积是因葡糖脑苷脂酶的缺乏所致。在世界范围内,戈谢病于各地区均有发病,发病率为1/4万~1/6万,有些群体发病率很高,如在Ashkenazic犹太人群中发病率为1/800,瑞典北方北极圈内的隔离人群中发病也较高。中国自1948年首例报告以来,目前估计患者总数可达1000人,已确诊人数为300-400,其中河北、山东、河南、辽宁报道病例较多。

  哈医大一院胃脾门脉高压外科中心主任乔海泉教授介绍,在目前已确认的五千多种罕见病中,仅有约1%的罕见病有药可医,戈谢病位列其中。国外对于罕见病的医疗保险制度,使药物治疗得以广泛应用。国内目前在北京、上海等地,已将治疗戈谢病的特效药思而赞纳入医保,但受报销比率、上限金额限制,高昂的费用依然使绝大多数家庭承受不起。因此在我国,对于戈谢病的手术治疗仍占据重要地位。

  2018年5月1日中国发布第一批罕见病名录,其中包括疾病121种,戈谢病位列第31位。近年来,越来越多的罕见病逐渐映入社会公众眼帘,相关医疗及公益事业一直在努力推进。自2009年以来,中华慈善总会通过思而赞援助项目在戈谢病药物方面已累计投入13亿元,累计帮助134名患者接受治疗,其他公益组织也参与其中,但由于对罕见病的认识和诊断有限,仍有相当一部分罕见病人群难以确诊,而援助项目又大多倾向于儿童,多数戈谢病患者仍处在一药难求的生命尴尬境地。

  目前,国内已有的中国戈谢病协会,是由患者及患者家属发起,旨在助力戈谢病的科普宣传,增进戈谢病患者群体、医学专业人员、医药企业和政府部门等各相关方的交流与合作,加强社会公众对戈谢病的了解,推动保障戈谢病患者群体合法权益相关制度、政策的完善。

  戈谢病的相关表现和诊治

  哈医大一院乔海泉教授向记者介绍,戈谢病可分为三型,其中最长见的Ⅰ型(非神经病变型/成人型)表现为无原发性中枢神经系统受累表现,患者出现肝脾肿大、贫血、凝血功能障碍(鼻出血等)、骨痛、病理性骨折、间质性肺病等。而Ⅱ型(急性神经病变型)则表现为进展快、病死率高,除Ⅰ型相似的症状外,主要为急性神经系统受累表现,如迅速进展的延髓麻痹、癫痫发作等,而Ⅲ型(慢性或亚急性神经病变型)是病情进展缓慢,早期与Ⅰ型类似。

  目前我国对于戈谢病的诊断仅限于北京、上海等几家医院。由于其诊断需结合临床表现、实验室检测及病理学检查等进行综合判断,很多医院由于不具备相关实验室设备而不能进行确诊,这也是造成戈谢病误诊和延误治疗的一个重要原因。据2015年发布的中国戈谢病诊治标准是:葡萄糖脑苷脂酶(GBA)活性检测是判断戈谢病的金标准:当外周血或皮肤成纤维细胞中GBA活性<30%时,可确诊戈谢病。少数患者有症状,但酶活性>30%,需参考患者血液中生物标记物结果,例如:葡萄糖鞘氨醇( Lyso-GL1)。骨髓形态学检查可发现特征性细胞即“戈谢细胞”,但有一定假阴性、假阳性率。基因检测可作为诊断的补充依据,有助于明确对杂合子的诊断,判断疾病程度,评估预后。

  目前,国际上对于戈谢病的酶替代疗法(ERT)最受推崇。临床实践证明:伊米苷酶(思而赞)可明显改善Ⅰ型戈谢病患者症状,维持正常发育,改善生活质量。

  哈医大一院迄今为止已完成17例戈谢病的手术治疗 居国内之最

  据了解,自2011年7月至2019年8月,哈医大一院胃脾门脉高压外科中心已收治戈谢病患者17例,居国内之最。其中男患6例,女患11例,年龄3~49岁;脾次全切除术患者15例,保留副脾的全脾切除术患者2例。

  乔海泉教授分析说,17例戈谢病患者在手术治疗前,都表现为巨脾、脾功能亢进,即不同程度的贫血、白细胞及血小板减少,少数患者合并骨损害、神经系统损害。手术治疗后,17例患者脾功能亢进均得以纠正,并且在长期的随访中发现效果可长期维持。行脾次全切除术患者术后残脾均有增长,但至目前仍未引起患者血像改变。同时,增大的残脾也证实了其继续缓冲代谢产物的能力。其中有部分患者出现骨、肝、神经系统受累表现,多集中于保留副脾的全脾切除术患者及术前既有脾外器官损害患者。

  来自安徽28岁的女患欧某,十年来反复鼻出血,起初数分钟可自止,后出血时间逐渐延长,最长达5小时。2019年初由于妊娠体检发现贫血、血小板减少、脾大,被迫中止妊娠后,欧某曾先后就诊于安徽、杭州、北京、上海等多家医院,最终确诊为戈谢病。但欧某一家苦于替代药物治疗费用昂贵,无力负担,巨脾似妖魔纠缠在身,无法摆脱,严重影响正常工作、生活,甚至影响与男朋友的感情和正常交往,欧某最终也是经人介绍,选择来哈医大一院进行手术治疗。经过行脾次全切除术治疗后,欧某巨脾症状消失,顺利出院,回归正常生活。

  目前哈医大一院胃脾门脉高压外科中心所经治的17例戈谢病患者,几乎每一位患者都与欧某经历相似,疾病悄然而至,折曲人生轨迹和懵懂可爱、天真烂漫,让年轻的生命承受着与年龄不相称的苦痛:有高考在即鲤跃龙门,不得不搁置理想黯淡退出的青年;有学业有成暂入职场,无法成家立业孤独落寞的壮年;也有亭亭玉立却失去骨肉、放弃爱人独自抗争疾病的少女,以及他们身后被疾病长期消耗拖垮的家人,听过太多悲戚与热爱交杂的故事,然而疾病的冷酷无情却从不曾停息。

  戈谢病在国内外的现状

  哈医大一院乔海泉教授说,由于我国针对戈谢病的研究起步较晚,相关宣传科普匮乏,公众认知度低,诊断手段局限,使得我国患者往往辗转多家医院,反复就医无果而延误诊治。尽管戈谢病属于罕见病,发病率低,但在我国庞大人口基数的基础上,戈谢病患者群体仍不容忽视。

  目前,国内外已达成共识,对于戈谢病的治疗,酶替代疗法为首选。部分国家戈谢病患者每年仅需支付1000美金保险费,即可免费使用治疗药物,而我国还无法普及。针对儿童患者,部分群体可享受政策倾斜。不过在体恤弱势群体的同时,成人患者群体也不容忽视。他们往往由于病情过长,大部分已大腹便便,正常生活无法维系,即使获得相应药物提供,也无法承受长期而缓慢的痛苦折磨,对于这样一个群体,手术治疗无疑是最后的救命稻草。

  全脾切除术可解决患者脾大、脾亢问题,然而一旦失去脾脏作为葡萄糖脑苷脂的沉积对象,此代谢产物会相应的沉积在其他器官,造成严重并发症,国外已有充分证据表示,无论是否接受药物治疗,全脾切除术均可加速患者骨损害进程。进而,脾次全切除术的优势凸显出来,它既能实现全脾切除术旨在达成的治疗目的,又尽可能规避了全脾切除所带来的风险,配合其他辅助药物如氨溴索的应用,可使戈谢病患者有望达到与酶替代疗法相近的治疗目标。1980年,Govrinyehudain即首次完成一例戈谢病儿童脾次全切除术,上世纪80年代,此术式在国外广泛开展,直到90年代,因酶替代疗法的出现和医疗保险制度,脾次全切除术逐渐被摒弃。

  国内目前针对戈谢病治疗药物纳入医保,广泛覆盖各类患者群体时间并非朝夕,社会各方仍在不断努力推进。但疾病不会停止脚步,戈谢病患者群体迫切需要切实救治。在此时间窗内,脾次全切除术即使并不完美,仍然不可替代。

  历经十年探索实践 积累脾次全切除术的宝贵经验

  哈医大一院胃脾门脉高压外科中心历经十年对戈谢病保脾治疗的临床探索与实践,曾面临术后出血管理、二次手术止血等困境,在客服种种技术难题后,乔海泉教授团队终于积累了戈谢病脾次全切除术宝贵的成熟经验。目前,关于残脾断面处理及止血技术对其中心来说已不再是难题,然而更严苛的挑战接踵而至,正常人脾脏仅手拳大小,下级血管相对恒定,理论上,保留脾下级相应大小脾脏,无论对于手术技术操作,又或是保证残脾功能都具有更高的可控性。然而戈谢病患者虽均表现为巨脾,但脾脏体积、质地、血管分布、代谢产物沉积程度、均匀度个体差异极大,残脾保留过小,血供缺乏或血管栓塞易造成残脾失去功能,保留过大,难以达到手术预期效果,且围术期出血风险增加,加之目前尚缺乏特异性检查及评估治疗可于术前指导手术方案选择,实际保留的脾脏位置及大小往往取决于术中对于病脾的评估,尽可能保留一处断面单一、血供确切、质地较软的脾脏,可最大程度上确保手术效果。

  如何量化术前脾脏评估相关特异性指标,使得手术切除保留脾脏选择更加科学有效,并可服务于术后预后评估,相关工作如脾脏三维成像技术相关应用、脾脏硬度评分系统指定,是哈医大一院胃脾门脉高压外科中心一直努力规划和推进的目标。

  乔海泉教授指出,戈谢病多见于幼年发病,症状不特异,且多数病情进展隐匿。加之目前国内仅有北京协和医院、上海新华医院、郑州大学附属第一医院等少数医疗机构有能力诊断,又仅哈医大一院能够广泛开展脾次全切除术进行治疗,这也造成了戈谢病患者诊治延误的窘境,由此可推测患病而未被诊断并登记在案的隐藏患者群体或许更大。

  作为一种遗传病,产前基因检测筛查无疑可从源头上控制戈谢病发生,但目前已被发现的基因突变型即已达400余种,精准应用广泛推行存在困难,受限于遗传学等基础研究的深入。然而作为一种罕见病,患者数量少、研究周期长、结果预期不可控等因素限制了戈谢病科学科研的发展,专业人员尚知之甚少,社会大众更鲜有耳闻,因此新闻媒体推广、国家政策扶持、医疗科普宣教、科研经费倾斜迫在眉睫。

  乔海泉教授最后介绍,哈医大一院胃脾门脉高压外科中心未来将致力于全面完善戈谢病的诊断、效果评估、治疗、预后追踪的疾病管理系统,也是下一步的发展目标。(完)

【编辑:王玉珠】

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